Einstufung in einen Pflegegrad

Der erste und wichtigste Schritt auf dem Weg zu Ihrer pflegerischen Versorgung ist die Prüfung Ihrer Pflegebedürftigkeit und gegebenenfalls die Einstufung in einen Pflegegrad.

Antragstellung

In der Regel haben Personen, die in eine stationäre Einrichtung ziehen, bereits einen Pflegegrad und werden durch einen ambulanten Dienst in ihrer Häuslichkeit betreut oder nehmen Leistungen wie z. B. eine Tagespflege in Anspruch.

Sollten Sie noch keinen Pflegegrad haben, so lassen Sie sich von Ihrer Pflegekasse einen Antrag zur Einstufung in einen Pflegegrad zusenden. Sie können natürlich auch einen formlosen Antrag stellen. Der Vorteil hierbei ist, dass der Eingang bei der Pflegekasse als Antragsdatum gilt.

Die entsprechenden Leistungen werden dann rückwirkend ab diesem Datum gewährt. In der vollstationären Versorgung rechnet unsere Einrichtung direkt mit der Pflegekasse ab.

Wie geht es weiter?

Wenn Sie einen Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad bei Ihrer Pflegekasse gestellt haben, leitet Ihre Pflegekasse ihn an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) weiter. Der MDK hat 5 Wochen Zeit für die Begutachtung Ihrer Person.

Ausnahme: Sie stehen z.B. kurz vor einer Krankenhausentlassung mit Überleitung in eine stationäre Einrichtung zur Kurzzeitpflege. In diesem Fall stellt der Sozialdienst des Krankenhauses für Sie einen Eilantrag auf Einstufung in einen Pflegegrad und Sie werden befristet in einen vorläufigen Pflegegrad eingestuft.

Der MDK fungiert als neutraler Gutachter im Auftrag aller Krankenversicherungen. Er beauftragt mit der Begutachtung einen Fachmann oder eine Fachfrau (Arzt/Ärztin, Pflegefachkraft). Die Gutachter kündigen sich vor ihrem Besuch zumeist schriftlich, manchmal auch telefonisch, an.

Einstufung in einen Pflegegrad

Bei seinem Besuch prüft der Gutachter, wie selbstständig eine Person in verschiedenen Aktivitätsbereichen ist bzw. welche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegen und ob personelle Hilfe notwendig ist.

Nach der Begutachtung 

Der Prüfer sendet sein Gutachten mit einer Empfehlung zur Einstufung in einen Pflegegrad an die Pflegeversicherung. Von der Pflegeversicherung erhalten Sie dann direkt eine Nachricht mit der Entscheidung über die Einstufung. Die Einstufung erfolgt stets rückwirkend ab dem Tag des Antragseingangs.

Hinweis: Achten Sie darauf, dass der Bescheid auch die Rehabilitationsempfehlung sowie konkrete Empfehlungen zur Pflegehilfsmittelversorgung enthält. Der MDK ist verpflichtet, diese Empfehlungen abzugeben. Sind sie nicht enthalten, informieren Sie bitte Ihre Pflegekasse.

Muss ich das Begutachtungsergebnis akzeptieren? 

Wenn Sie mit dem Bescheid über die Einstufung in einen Pflegegrad nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch einlegen. Im Bescheid der Pflegekasse wird eine Widerspruchsfrist genannt. Diese Frist ist unbedingt einzuhalten. Um Ihren Widerspruch fundiert begründen zu können, sollten Sie von Ihrem Recht auf Akteneinsicht (§ 25 SGB X) Gebrauch machen und sich von der Pflegekasse eine Kopie des MDK-Gutachtens zusenden lassen.

Im MDK-Gutachten finden Sie detaillierte Angaben über die Aspekte, die für die Einstufung in einen Pflegegrad berücksichtigt wurden. Anhand des Gutachtens müssen Unzulänglichkeiten in der Beurteilung des MDK nachgewiesen und die eigene Einschätzung der Beeinträchtigung von Selbstständigkeit und der Fähigkeitsstörungen auf Grundlage der Begutachtungsrichtlinien dargestellt werden.

Nehmen Sie also das MDK-Gutachten als Ausgangspunkt und stellen Sie den Angaben des MDK Ihre eigene Einschätzung gegenüber. Der Widerspruch ist direkt an die jeweilige Pflegekasse zu senden, die zunächst auch darüber entscheidet.

Kosten bis zur Einstufung in einen Pflegegrad

Wenn Sie sich zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits in unserer stationären Einrichtung zur Kurzzeit-, Verhinderungs- oder vollstationären Pflege befinden, entstehen schon ab dem Tag der Aufnahme Kosten. Die pflegebedingten Aufwendungen zu einem bewilligten Pflegegrad übernimmt die Pflegekasse.

In Fällen, in denen noch kein Pflegegrad bewilligt ist, zahlt die Pflegekasse rückwirkend an unsere Einrichtung. Sollte kein Pflegegrad bewilligt werden, so sind die Leistungen vollständig privat zu zahlen.